Tag Archives: gezondheidszorg

Test-and-Trace om zo snel mogelijk uit de lockdown te komen

Posted on by

België is nu twee weken in een lockdown. Het effect ervan zouden we ongeveer nu moeten opmerken. De cijfers tonen nog steeds een stijgend aantal patiënten op intensieve zorg en een stijgend aantal doden. Toch lijkt de procentuele groei af te nemen, wat erop wijst dat we de piek naderen. Dat zou niets te vroeg zijn, want geen enkel gezondheidssysteem is bestand tegen een exponentiële groei van het aantal ernstig zieken, ook het onze niet.

Mij heeft het enigszins verbaasd dat er zo weinig openlijke tegenkanting is tegen de ingrijpende maatregelen. Er is namelijk niet alleen de sterke inperking van de individuele vrijheid, maar veel mensen zijn van de ene dag op de andere ook hun inkomen kwijt. Zonder dat er een duidelijk zicht is op een onmiddellijke verbetering, integendeel. De economische kosten zijn gigantisch en hoe langer de lockdown duurt, hoe groter die kosten.

Boven op de zichtbare menselijke en economische kosten zijn er onzichtbare, sociale kosten. Voor heel wat mensen is een lockdown met het gezin misschien best wel prettig. Voor veel andere mensen is dat helemaal anders. Alleenstaanden die dreigen te vereenzamen, koppels met partnergeweld en kinderen in disfunctionele gezinnen die nu helemaal geen kant op kunnen.

Kortom, het is een evidentie dat de lockdown zo snel mogelijk versoepeld moet worden, zonder de medische capaciteit te overschrijden. Dat is een delicate oefening, omdat de effecten van een versoepeling slechts na twee of drie weken zichtbaar zijn. Als de versoepeling te groot was, komt de bijsturing te laat. Als de versoepeling niet ver genoeg ging, heb je minstens drie weken bijkomende grote maatschappelijke kosten.

EXITSTRATEGIE

Het is nu nog te vroeg om te versoepelen, omdat de piek nog moet komen. Het is echter niet te vroeg om al een exitstrategie uit te werken. Daarvoor is de overheid volop de testcapaciteit aan het uitbreiden. De taskforce daarvoor staat onder leiding van Philippe De Backer (Open Vld), niet alleen minister, maar ook doctor in de biotechnologie. Hij kondigde aan dat in de loop van deze week de testcapaciteit vervijfvoudigd wordt naar 10.000 tests per dag, om daarna de capaciteit nog verder op te drijven. België zou daarmee wereldwijd in het koppeloton komen. Dat geeft vertrouwen.

Om het effect van massaal testen te maximaliseren, moet het testen intelligent gebeuren. Dat kan via een zogenaamde test-and-trace-strategie. Dat houdt in dat je bij een positieve test in quarantaine geplaatst wordt. Vervolgens worden je contacten van de voorbije tijd opgespoord, het zogenaamde contact tracing, en ook getest. Als er dan opnieuw positieve testen zijn, worden op hun beurt hun contacten opgespoord en getest, tot alle opgespoorde contacten negatief testen. Die contact tracing kan efficiënt en betrouwbaar gebeuren via een app op een smartphone. Op die manier kunnen we van een totale lockdown evolueren naar een selectieve lockdown, waarbij enkel besmette en kwetsbare mensen contact vermijden.

POLITIESTAAT

Een app die je contacten bijhoudt, is een mogelijke inbreuk op de privacy. En dat is een belangrijk element. Na de pandemie willen we niet ontwaken in een politiestaat die je doen en laten in detail kan traceren. Het opgeven van je privacy moet dan ook zo beperkt mogelijk zijn en je moet de app na de pandemie kunnen verwijderen.

Om aan contact tracing te doen heb je in principe enkel de data nodig over je contacten van de voorbije twee of drie weken. Het is niet nodig om de plaats, tijdstip, frequentie en duurtijd van het contact bij te houden. Het is enkel nodig bij te houden dát er een contact geweest is. Deze gegevens kunnen dan versleuteld op je telefoon worden bewaard. Als je positief test, krijgt je app de toelating om je contacten te waarschuwen. Op die manier is het zelfs niet nodig dat een centraal systeem de data bijhoudt. Als je nooit positief test, heeft niemand de data ooit gezien.

Er zijn zeker goede redenen te bedenken waarom er toch centraal data zouden worden verwerkt. Maar dat moet de overheid dan klaar en duidelijk uitleggen. Zo lijkt het me moeilijk om een volledig gedecentraliseerd systeem uit te werken (dus zonder dat de overheid data krijgt) terwijl je toch kan garanderen dat alle contacten van een besmette persoon zich laten testen.

Het zal cruciaal worden om over de privacyaspecten transparant te communiceren, maar test-and-trace is volgens mij onontbeerlijk om de enorme maatschappelijke kosten zo laag mogelijk te houden.

Deze tekst verscheen eerst als opinie in de De Morgen.

Twitt

De Belgische overheid geanalyseerd: de Gezondheidszorg

Posted on by

Dit is deel 3 in een reeks van vier.

De verkiezingen van mei 2019 komen eraan. Dat betekent ook weer allerlei discussies over de Belgische overheidsuitgaven. De oproep om te besparen is dan nooit ver weg. In deze reeks tracht ik duidelijk te maken binnen welk kader besparingen al dan niet zouden kunnen plaatsvinden. . Om goed te kunnen vergelijken, worden de Belgische uitgaven vergeleken met 7 andere Europese landen: de vier buurlanden Frankrijk, Nederland, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk, en drie landen uit het noorden, zijnde Denemarken, Zweden en Finland.

De tweede belangrijkste uitgavenpost van de overheid is de gezondheidszorg (na de uitgaven aan sociale bescherming). Ook in dit domein is het belangrijk om zowel de overheidsuitgaven als de privé-uitgaven te bekijken. Gezondheidszorg is, samen met sociale bescherming, namelijk een domein waar solidariteit doorgaans erg belangrijk wordt geacht. Iedereen moet dezelfde, hoogstaande medische zorg kunnen krijgen, ongeacht zijn of haar inkomen. Als de overheidsuitgaven in een bepaald land met een goede gezondheidszorg veel lager zouden zijn dan in België, dan is het verleidelijk om te stellen dat er in België nog een groot besparingspotentieel is. Maar wat als de lage overheidsuitgaven in dat land enkel mogelijk zijn, omdat de burger er veel uit eigen zak moet betalen, waardoor de toegankelijkheid voor mensen met een laag inkomen in het gedrang komt?

De onderstaande grafiek geeft dan ook de totale gezondheidsuitgaven in 2017, onderverdeeld in de publieke uitgaven door de overheid enerzijds, en wat de burger vrijwillig uitgeeft aan bijkomende zorgverzekering en wat niet terugbetaald wordt anderzijds. België zit met 10 procent van het BBP aan gezondheidszorg opnieuw in de middengroep, samen met Nederland en Denemarken. Zweden, Duitsland en Frankrijk geven (ruim) 1 procent van het BBP meer uit aan gezondheidszorg. Die meeruitgaven komen van de overheid en niet van de burger. Indien de Belgische overheidsuitgaven op hetzelfde niveau zouden zitten als in Duitsland, zou de Belgische overheid 7,6 miljard euro meer uitgeven aan gezondheidszorg.

Het persoonlijk aandeel, namelijk wat de Belgisch burger rechtstreeks betaalt, is ongeveer 21 procent van de totale uitgaven, tegenover 79 procent dat de overheid financiert. Behalve in Finland en het VK, ligt het persoonlijke aandeel in België hoger dan in de andere landen. Let wel, op basis van deze statistieken kan je niet met zekerheid concluderen dat het persoonlijke aandeel in België te hoog is. Het is namelijk ook belangrijk wélk aandeel patiënten zelf moeten betalen. Als het over levensbedreigende aspecten gaat, dan is dat niet aangewezen. Gaat het echter om minder levensnoodzakelijk zaken, zoals bijvoorbeeld plastische chirurgie of de voorkeur voor een eenpersoonskamer, dan is het misschien net wél een goede zaak dat dit zelf wordt gefinancierd in plaats van via een solidariteitsmechanisme.

Net zoals bij de pensioenuitgaven, mag ook in de gezondheidszorg verwacht worden dat de overheidsuitgaven de komende decennia zullen stijgen; de Vergrijzingscommissie schat een toename van 1,5 procent van het BBP tegen 2030.

In tegenstelling tot wat vaak gedacht wordt, komt dit niet zozeer door de vergrijzing, maar veeleer door de technologische innovatie. Meer en betere geneesmiddelen en medische technieken zullen ervoor zorgen dat we in de toekomst nog meer mensen en aandoeningen zullen kunnen behandelen. Er wordt verwacht dat het feit dat mensen ouder worden een veel minder sterke factor is in de stijging van de overheidsuitgaven in de gezondheidszorg. Het is wel zo dat ouderen meer zorgkosten hebben, maar dat is vooral op het einde van het leven, ongeacht of je nu sterft op 75 of 85 jaar. Wat betreft de chronische aandoeningen zal de vergrijzing wellicht wel voor een toename zorgen.

De verwachting van stijgende uitgaven in de gezondheidszorg is dan goed nieuws. Het wijst erop dat we steeds meer mensen beter kunnen helpen. Dat zijn onmiskenbaar baten en die zullen de kosten zonder twijfel ruimschoots overtreffen.

Efficiënte gezondheidszorg

Toch weerklinkt vaak de roep dat er bijkomende efficiëntiewinsten mogelijk zijn in de gezondheidszorg. De vraag is hoe die kunnen gedetecteerd worden. Bovendien is het moeilijk hard te maken dat het efficiëntievraagstuk aan de oorzaak ligt van stijgende gezondheidsuitgaven. Dat zou dan moeten betekenen dat de efficiëntie achteruit gaat. Daar zijn echter geen aanwijzingen voor.

Het meten van prestaties in de gezondheidszorg is overigens niet zo eenvoudig. Het gaat immers niet enkel over kwaliteit, maar ook over toegankelijkheid. Een democratische maatschappij zal een systeem verkiezen dat voor iedereen goede, maar geen topkwaliteit levert tegenover een systeem dat wel topkwaliteit aflevert, maar enkel voor de rijken.

De Euro Health Consumer Index kan beschouwd worden als een index die zo goed mogelijk de kwaliteit probeert te meten vanuit het standpunt van de consument. De index bestaat al meer dan 10 jaar. Ook de Belgische gezondheidszorg wordt gemeten en heeft tegenover 2009 een sterke verbetering doorgemaakt. De onderstaande grafiek geeft voor de 8 beschouwde landen de indexwaarde. Het maximum dat kan behaald worden is 1000. In 2018 zijn een aantal criteria strenger geworden.

Health Consumer Powerhouse, de Zweedse denktank die de index ontwikkelde, beschouwt een land als zeer goed wanneer het meer dan 800 punten scoort. Alle beschouwde landen, behalve Duitsland en zeker het VK, zitten in 2018 op of boven dat niveau. België scoort met 849 punten meer dan behoorlijk. Enkel Nederland doet het duidelijk nog beter. België doet het dus zeer goed, maar kan nog beter. Zo is er het geneesmiddelengebruik dat, zonder duidelijke medische reden, gevoelig hoger ligt dan elders.

Geestelijke gezondheidszorg

Een andere belangrijk pijnpunt is de geestelijke gezondheidszorg. Van de acht beschouwde landen heeft België de hoogste graad zelfdodingen. Eén op zes Belgen heeft een probleem met de geestelijke gezondheidszorg. Die ondermaatse geestelijke gezondheidszorg heeft een grote impact, menselijk en economisch. De Oeso schat dat depressies, angststoornissen en andere geestelijke aandoeningen in België een kost veroorzaken van 5,1 procent van het BBP. Dat is 23 miljard euro.

Nochtans is daar meer en meer iets aan te doen. De voorbije decennia is er een enorme wetenschappelijke vooruitgang in de geestelijke gezondheidszorg. Veel beter dan vroeger weet men nu welke therapieën werken en welke niet. Zo is Finland er bijvoorbeeld in geslaagd om het erg hoge aantal zelfdodingen in de jaren ’90 zowat te halveren.

De financiering van de geestelijke gezondheidszorg is erg versnipperd in België. Erg goed weten we het niet, maar op basis van oudere cijfers wordt het aandeel geschat op 6 procent van de totale uitgaven aan gezondheidszorg, wat neerkomt op 0.6 procent van het BBP. Dat is minder dan 3 miljard euro.

In België worden die schaarse middelen bovendien bovenmatig gespendeerd aan psychiatrische bedden en minder aan de eerstelijnszorg van de geestelijke gezondheidszorg. Langdurige opnames zijn erg duur, terwijl de wachtlijsten voor therapeuten lang zijn. Deze mismatch zorgt voor menselijke drama’s en hoge maatschappelijke kosten. Om hieraan tegemoet te komen heeft de wetgever via het zogenaamde ‘artikel 107’ van de ziekenhuiswet toegelaten om middelen van psychiatrische bedden in te zetten voor innovatieve diensten, door bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg thuis aan te bieden. Maar zoals De Morgen hierover eerder al berichtte, is die verschuiving nog zeer beperkt en blijft dat in handen van de psychiatrische ziekenhuizen.

Meer middelen naar de geestelijke gezondheidszorg en een shift naar de eerstelijnszorg zijn dan ook belangrijke maatregelen voor de toekomst. Dat zal de overheidsuitgaven wellicht doen stijgen, maar het zal zichzelf terugbetalen in termen van welvaart en welzijn.

In DeMorgen verscheen er een redactioneel stuk op basis van deze analyse.

Twitt

Dure eenpersoonskamers zijn geen prioriteit in de gezondheidszorg

Posted on by

Vorige week publiceerde deze krant een aantal resultaten van de jaarlijkse ziekenhuisbarometer van de Socialistische Mutualiteiten. Uit de studie blijkt dat de ziekenhuisfactuur dat de patiënt zelf moet betalen sterk blijft stijgen indien de patiënt voor een eenpersoonskamer kiest. In 2016 was de extra kost al opgelopen tot gemiddeld 147 procent bovenop het vastgelegde tarief. In Wallonië en zeker in Brussel is dat nog een pak hoger.

De Socialistische Mutualiteiten bepleiten een plafonnering van de extra kostprijs voor de eenpersoonskamer. Dat betekent minder inkomsten voor het ziekenhuis. Dat zou dan moeten gecompenseerd worden via een fonds.

En daar wringt het schoentje, natuurlijk. Niemand ontkent dat een eenpersoonskamer veel aangenamer is om in te verblijven. En het lijkt zeer sympathiek om ervoor te ijveren dat iedereen zonder al te veel extra kosten in een eenpersoonskamer kan verblijven. Maar is het wel aangewezen om hier zoveel aandacht aan te geven? Zijn de steeds duurdere eenpersoonskamers werkelijk prioritair?

Ik denk het niet. Ten eerste kiest slechts ongeveer 20 procent van de patiënten bij een klassieke opname voor een eenpersoonskamer. Ondanks de stijging van de kostprijs van een eenpersoonskamer is dat aandeel min of meer stabiel gebleven.

Ten tweede krijgt een patiënt die het medisch nodig heeft nu reeds een eenpersoonskamer toegewezen tegen de kostprijs van een tweepersoonskamer. Met andere woorden, ook zij die het niet kunnen of willen betalen krijgen een eenpersoonskamer indien nodig.

Ten slotte, en dat komt in de recente discussie niet naar boven, zijn de kosten voor de patiënt die kiest voor een tweepersoonskamer in reële termen sterk gedaald. Uit cijfers van de ziekenhuisbarometer van de Christelijke Mutualiteiten van vorig jaar blijkt dat een tweepersoonskamer ongeveer 277 euro kostte in 2015 tegenover 382 euro in 2004. Dat is een daling met 27,5 procent. Een ziekenhuisopname is dus voor vier op de vijf patiënten fors goedkoper geworden. Dat mag een groot succes genoemd worden.

tijd1pkamer

Die daling is te verklaren doordat kamer- en ereloonsupplementen afgebouwd werden voor twee- of meerpersoonskamers. Ziekenhuizen gingen dat verlies dan compenseren door extra’s aan te rekenen bij de 20 procent patiënten die niet uit medische noodzaak in een eenpersoonskamer liggen, maar uit vrije keuze. Dat is bovendien slechts een zeer gedeeltelijke compensatie, omdat in absolute euro’s de supplementen voor een eenpersoonskamer ongeveer evenveel stegen als ze daalden voor de tweepersoonskamer, terwijl er vier keer meer mensen voor een tweepersoonskamer kiezen.

Duurdere eenpersoonskamers zijn dus niet de grote uitdaging in de gezondheidzorg. Het is een erg zichtbare trend, maar het zorgt voor een solidariteit die de meer kapitaalkrachtigen blijkbaar willen dragen, ook omdat ze er meer comfort en privacy bijkrijgen.

Het verlies aan inkomsten van een eventuele verlaging van de supplementen wil de Socialistische Mutualiteiten laten compenseren door een fonds. Ik heb de grootste moeite met deze redenering. Er heerst immers een steeds grotere schaarste in de gezondheidszorg door de toenemende technologische innovatie. Als er extra geld kan vrijgemaakt worden voor de gezondheidszorg dan is de prioriteit niet om dit te besteden aan goedkopere eenpersoonskamers voor 20 procent van de patiënten.

Technologische innovatie zorgt ervoor dat meer mensen kunnen geholpen worden met nieuwe geneesmiddelen en ingrepen. De grote uitdaging van de toekomst is om voldoende geld te vinden opdat die innovatie toegankelijk en betaalbaar blijft voor iedereen. Die uitdaging is echter minder zichtbaar, omdat patiënten het vaak niet zullen weten als er in de toekomst een bepaalde nieuwe ingreep of geneesmiddel niet of trager terugbetaald wordt. Het is ethisch immers niet evident om een therapie aan te bieden die niet terugbetaald wordt. Ook al gaat het soms om leven en dood. De problematiek van de toegankelijkheid en betaalbaarheid heeft de perceptie dus niet mee, omdat de omvang van het probleem minder duidelijk is voor de patiënt. Maar beleid voeren op perceptie is zelden in het voordeel van de patiënt. Die wil vooral genezen.

Deze tekst verscheen eerst als column in DeTijd.

Twitt

Economische basistheorie vloert Republikeinen bij Obamacare

Posted on by

Dinsdag werd in de Amerikaanse Senaat gestemd om de debatten over de ziekteverzekering verder te zetten. Alvast de Better Care Reconciliation Act (BCRA), het Republikeinse senaatsvoorstel voor een volledige afschaffing en vervanging van Obamacare, werd dinsdag weggestemd, ook door negen Republikeinse senatoren. De vraag is nu of Obamacare gedeeltelijk zal weggestemd worden, de zogenaamde ‘skinny repeal’.

Dat de volledige afschaffing van Obamacare wordt weggestemd met de hulp van Republikeinse senatoren, is opmerkelijk. Toen deze wet onder Obama van kracht werd begin 2010 was de toenmalige Republikeinse oppositie virulent tegen. Ze zwoeren jarenlang om Obamacare af te schaffen en te vervangen door iets beters. De mantra ‘repeal & replace’ was geboren. Meer dan 50(!) wetsvoorstellen werden daarvoor ingediend door de Republikeinse oppositie. Je zou dus denken dat de Republikeinen, nu aan de macht, al bij de start Obamacare zouden afgeschaft hebben.

Maar dat bleek moeilijker dan gedacht. Sommige Republikeinen begonnen te twijfelen. De reden is eenvoudig: Obamacare werkt.

Dat Obamacare zou werken, was voorspeld door economische basistheorie. Studenten Economie krijgen het mee in hun eerste jaren aan de universiteit: de vrije markt werkt zelden of nooit perfect. De overheid is bijgevolg nodig om de marktwerking te verbeteren (op voorwaarde dat de overheidsremedie niet slechter is dan de marktimperfectie). Marktimperfecties kunnen heel gevarieerde oorzaken hebben. Voor de markt van ziekteverzekeringen gaat het vooral om averechtse selectie: in een volledig vrije markt kunnen juist mensen die het nodig hebben zich niet of zeer moeilijk verzekeren.

Dat is vrij eenvoudig in te zien als je de groep mensen bekijkt die erfelijk belast zijn of al duidelijk symptomen van een ziekte hebben (‘pre-existing conditions’). Ziekteverzekeraars weten dat deze mensen hoge ziektekosten zullen veroorzaken en moeten deze mensen dan ook veel hogere premies aanrekenen als ze winstgevend willen blijven. Die premies kunnen echter zo hoog worden dat ze onbetaalbaar worden. Mensen met ‘pre-existing conditions’ vallen dan uit de boot.

Er is dus een overheid nodig om de markt te reguleren en averechtse selectie tegen te gaan. Dat kan door op te leggen dat er eenvoudig gesteld maar één premie mag aangerekend worden, ook voor mensen met ‘pre-existing conditions’. Die gemiddelde premie moet dus verhoogd worden, waardoor het voor de gezondste mensen niet meer rendabel is om een ziekteverzekering af te sluiten. Die mensen verdwijnen uit het klantenbestand, waardoor de gemiddelde kosten stijgen, en dus ook de gemiddelde premie. Hierdoor zullen ook de iets minder gezonde mensen geen ziekteverzekering meer kopen, waardoor de premies nog wat verhoogd moeten worden. Dit mondt uit in een zogenaamde ‘death spiral’ waarbij niemand nog een ziekteverzekering kan of wil kopen.

Obamacare lost dit op door op te leggen dat iedereen zich moet verzekeren, ook de meest gezonde mensen. Op die manier worden de verschillende gezondheidsrisico’s gepoold. Toch zal dit voor sommigen nog te duur zijn, maar Obamacare voorziet ook subsidies opdat iedereen een ziekteverzekering kan kopen. De ‘skinny repeal’ wil de individuele verplichting van Obamacare afschaffen, wat dus wellicht tot een ‘death spiral’ leidt.

Nu de Republikeinen aan de macht zijn, wordt duidelijk dat een efficiënt alternatief zonder verplichting en zonder subsidies niet bestaat, tenzij je miljoenen Amerikanen hun ziekteverzekering laat verliezen. Dat is te zien op bijgaande grafiek, die het aantal onverzekerden vergelijkt tussen het initiële senaatsvoorstel van de Republikeinen en Obamacare. Al in 2018 zouden 15 miljoen Amerikanen onder het Republikeinse systeem hun ziekteverzekering verliezen. Tegen 2026 loopt dat op tot meer dan 20 miljoen.

tijdobamacare

Politiek is een raar beestje, en het is dus best mogelijk dat de Republikeinen nog liever miljoenen Amerikanen zonder ziekteverzekering zetten dan hun gezicht te verliezen en te moeten toegeven dat hun zeven jaar lange mantra van ‘repeal and replace’ onzin was. Maar het betekent ook dat de Republikeinse partij in dat geval naar alle waarschijnlijkheid een zware verkiezingsnederlaag zal lijden bij de verkiezingen in november 2018.

Deze tekst verscheen eerst als column voor De Tijd.

Twitt

Nationale Bank overdrijft Belgische gezondheidsuitgaven

Posted on by

Johan Swinnen, een bekend kankeronderzoeker van het UZ Leuven, stapt deze zomer te voet naar Compostela om geld in te zamelen voor de strijd tegen kanker. Bij zijn zoon Pieter werd zes jaar geleden een hersentumor ontdekt, toen hij 13 was. De Standaard deed vorig weekend een aangrijpend, maar tegelijk hartverwarmend interview met hen.

In dezelfde krant werd melding gemaakt van een studie van de Nationale Bank over de efficiëntie van de overheid. Dat zit volgens de Nationale Bank niet goed. Onder meer wat betreft gezondheidsuitgaven geeft België veel meer uit dan andere Europese landen zonder dat de kwaliteit erboven uitsteekt. Dat had Marcia De Wachter, directielid van de Nationale Bank, begin mei ook al verkondigd in Knack. Ze vergeleek de Belgische gezondheidsuitgaven met die in de buurlanden en de drie Scandinavische landen van de Europese Unie. “We geven pakweg 6 miljard euro teveel uit,” aldus De Wachter. Dat is zo’n 1,5 procent van het bruto binnenlands product (BBP).

Zes miljard is een fors bedrag. Het verraste me ook, omdat ik eerder al las dat België helemaal niet aan de kop zit wat betreft de uitgaven. Een snelle check met cijfers van de Oeso en Eurostat bevestigden mijn vermoedens: de cijfers van de Nationale Bank zijn hoogst merkwaardig en overschatten de Belgisch gezondheidsuitgaven (en die van Finland) en onderschatten de uitgaven onze buurlanden en van Zweden en Denenmarken.

De Nationale Bank baseert zich op cijfers van Eurostat. Ze berekent zelf de totale gezondheidsuitgaven door de uitgaven door de overheid (COFOG) en de gezinnen (COICOP) op te tellen.

Ik heb contact opgenomen met Eurostat om te vragen of de methode van de Nationale Bank kan toegepast worden. Eurostat antwoordde me dat ze daar niet op kunnen antwoorden, omdat dit geen officieel door Eurostat gebruikte methode is.

Meer nog, Eurostat meldde me dat in 2011 er internationaal een nieuwe methode werd opgesteld door Eurostat, de Oeso en de Wereldgezondheidsorganisatie dat resulteerde in the System of Health Accounts (SHA). Eurostat schrijft in hun mail het volgende:

“The SHA shares the goals of the system of national accounts (SNA): to constitute an integrated system of comprehensive, internally consistent, and internationally comparable accounts, which should as far as possible be compatible with other aggregated economic and social statistical systems.” (eigen onderlijning)

Eurostat publiceert met deze SHA-methode de totale gezondheidsuitgaven, die je dus internationaal kan vergelijken.

De Nationale Bank komt tot heel andere resultaten dan Eurostat, ook al baseert de Nationale Bank zich dus op cijfers van Eurostat. De oranje balkjes op de bijgaande grafiek geven voor 2014 de cijfers van Eurostat (SHA); de blauwe balkjes de cijfers van de Nationale Bank. Eurostat zet België in de middenmoot ten aanzien van de buurlanden en Scandinavische landen van de EU; Finland staat achteraan. De Nationale Bank zet België helemaal bovenaan, en Finland tweede.

figuur

Met deze bevindingen contacteerde ik de Nationale Bank. Ik vroeg hen of ze hun cijfers zouden aanpassen. Ze gaven toe dat hun methode mogelijks niet exhaustief was (“men kan niet uitsluiten dat sommige uitgaven niet opgenomen zijn”), maar verdedigden hun methode. Uit hun antwoord bleek dat de SHA-methode niet door de Nationale Bank gebruikt wordt.

Zij schreven onder meer het volgende: “Het grootste nadeel van deze alternatieve bron “SHA – System of Health Accounts” is dat de gegevens slechts tot 2014 beschikbaar zijn, met weinig historische gegevens.” Zo zijn de cijfers voor de periode 2000-2014 volgens Eurostat slechts beschikbaar voor drie landen.

Ik antwoordde hen dat hun reactie me nog meer overtuigde dat de Nationale Bank haar cijfers over de gezondheidsuitgaven moet aanpassen als ze een internationale vergelijking maakt. Het samentellen van COICOP en COFOG is niet verdedigbaar als de Nationale Bank tot een begrip wil komen van de ‘totale uitgaven’ en deze bovendien wil vergelijken met andere landen. Ik gaf daarvoor de volgende redenen:

1. Zoals de Nationale Bank zelf aanhaalt is de methode van de Nationale Bank mogelijks niet exhaustief (“men kan niet uitsluiten dat sommige uitgaven niet worden opgenomen”)

2. Eurostat heeft, na vier jaar werk, samen met de OECD en WHO in 2011 een nieuwe methode opgesteld om de gezondheidsuitgaven te berekenen. Uit de mail van de Nationale Bank kan ik opmaken dat de Nationale Bank deze cijfers niet gebruikt en mogelijks deze nieuwe methode nog niet kende. Eurostat schrijft zelf het volgende over het System of Health Accounts (SHA): “The SHA shares the goals of the system of national accounts (SNA): to constitute an integrated system of comprehensive, internally consistent, and internationally comparable accounts“ (eigen onderlijning) => voor internationale vergelijkingen moeten de SHA-cijfers gebruikt worden.

3. De voornaamste reden dat de Nationale Bank toch COICOP en COFOG wil gebruiken en niet SHA-cijfers is dat er onvoldoende data zijn om gemiddelden te nemen over de periode van 2000 tot 2014. Er zijn inderdaad niet van alle landen historische SHA-cijfers, omdat nog niet alle landen hun historische cijfers bijgewerkt hebben op basis van de nieuwe SHA-methode. Dat betekent simpelweg dat er nog geen betrouwbare, historische cijfers zijn voor alle landen en dat er dus gewoon geen cijfers kunnen gebruikt worden. Als reactie op het gebrek aan cijfers dan maar onbetrouwbare cijfers gebruiken kan natuurlijk niet. Overigens zijn voor 2014 SHA-cijfers voor alle landen gekend.

4. Er zijn wel al historische SHA-gegevens voor een aantal landen. België heeft SHA-cijfers sinds 2003 en ook Duitsland, Finland en Zweden hebben sinds minstens 2003 cijfers. De onderstaande tabel geeft de gemiddelde uitgaven voor de Nationale Bank-methode (COICOP+COFOG) en de SHA-Eurostat-methode voor 2003-2014 voor deze vier landen. De SHA-cijfers tonen dat de gemiddelde Belgische uitgaven voor deze periode lager liggen dan Duitsland en dicht bij die van Zweden, terwijl de Nationale Bank-cijfers heel andere conclusies geven (met een onderschatting van Duitse en Zweedse gezondheidsuitgaven en een overschatting van de Belgische en de Finse).

tabel1

5. De methode van Nationale Bank leidt tot inconsistenties. Zo komt de Nationale Bank tot cijfers voor België en Finland voor 2014 die hoger liggen dan de SHA-cijfers (ook al zijn de Nationale Bank-cijfers mogelijks niet-exhaustief). De Nationale Bank zet Zweden dan weer 2,5 procentpunt onder de SHA-cijfers (zie tabel voor 2014). Dit is inconsistent.

tabel2

6. De Nationale Bank schrijft zelf dat de cijfers van de gezondheidsuitgaven grondig zijn aangepast. Inderdaad, daarom was wellicht de vierjarige oefening door Eurostat, OECD en WHO inzake de SHA-cijfers noodzakelijk en leidde dit in 2011 tot de nieuwe methode van SHA.

Conclusie: op basis van wat Eurostat schrijft en op basis van de argumenten die de Nationale Bank zelf aanhaalt, is het duidelijk dat de methode van de Nationale Bank niet kan gebruikt worden. Tenzij de Nationale Bank zou kunnen aantonen dat de SHA-cijfers verkeerd zijn.

De discussie over deze verschillen in cijfers is niet onschuldig. De Nationale Bank stelt immers dat België ondanks de hoogste uitgaven niet de beste gezondheidszorg levert (gemeten volgens een door de Nationale Bank samengestelde index). Meer nog, zes Europese landen halen volgens de Nationale Bank een betere kwaliteit met –soms fors- minder middelen, waaronder Nederland, Zweden en Frankrijk. Grondige hervormingen en besparingen in de Belgische gezondheidszorg lijken dan onvermijdelijk.

De Nationale Bank berekende als reactie ook eens de efficiëntie met de cijfers van Eurostat.  Dan blijken er slechts drie landen (Oostenrijk, Italië en Spanje) het beter te doen met minder middelen. Zweden, Frankrijk en Nederland leveren wel betere kwaliteit, maar deze landen geven met de nieuwe cijfers gevoelig meer uit aan gezondheidszorg dan België. Denemarken en Duitsland geven evenveel of meer uit, maar leveren een lagere kwaliteit.

Met andere woorden, met de nieuwe cijfers verandert het plaatje grondig. Dat neemt niet weg dat de Belgische gezondheidszorg efficiënter kan, maar België bungelt niet hopeloos achteraan. We zitten eerder in de subtop. En het kan zelfs zinnig zijn om de gezondheidsuitgaven te verhogen, samen met de hervormingen die bezig en gepland zijn.

De publieke en politieke discussie over de gezondheidsuitgaven is letterlijk van levensbelang. Het interview van professor Swinnen en zijn zoon illustreert dat. Gezondheidszorg gaat over ziekte, leven en dood, over mensen die kwetsbaar zijn en soms wanhopig op zoek naar een behandeling, wat ook de kostprijs is. Toch is er ook een budgettaire realiteit waarbinnen de zorgverstrekkers moeten werken. Er moeten vaak harde keuzes gemaakt worden. Dan zijn correcte cijfers onontbeerlijk.

Wanneer de Nationale Bank gezondheidsuitgaven internationaal vergelijkt, moet ze de internationaal gangbare methode gebruiken. Concreet betekent dit dat ze haar gezondheidsuitgaven moet aanpassen. Doet ze dat niet, dan schiet ze tekort in haar opdracht om de politiek en het publiek correct te informeren.

Deze tekst is een uitgebreide versie van de column die in De Tijd verscheen

Twitt