Dinsdag werd in de Amerikaanse Senaat gestemd om de debatten over de ziekteverzekering verder te zetten. Alvast de Better Care Reconciliation Act (BCRA), het Republikeinse senaatsvoorstel voor een volledige afschaffing en vervanging van Obamacare, werd dinsdag weggestemd, ook door negen Republikeinse senatoren. De vraag is nu of Obamacare gedeeltelijk zal weggestemd worden, de zogenaamde ‘skinny repeal’.
Dat de volledige afschaffing van Obamacare wordt weggestemd met de hulp van Republikeinse senatoren, is opmerkelijk. Toen deze wet onder Obama van kracht werd begin 2010 was de toenmalige Republikeinse oppositie virulent tegen. Ze zwoeren jarenlang om Obamacare af te schaffen en te vervangen door iets beters. De mantra ‘repeal & replace’ was geboren. Meer dan 50(!) wetsvoorstellen werden daarvoor ingediend door de Republikeinse oppositie. Je zou dus denken dat de Republikeinen, nu aan de macht, al bij de start Obamacare zouden afgeschaft hebben.
Maar dat bleek moeilijker dan gedacht. Sommige Republikeinen begonnen te twijfelen. De reden is eenvoudig: Obamacare werkt.
Dat Obamacare zou werken, was voorspeld door economische basistheorie. Studenten Economie krijgen het mee in hun eerste jaren aan de universiteit: de vrije markt werkt zelden of nooit perfect. De overheid is bijgevolg nodig om de marktwerking te verbeteren (op voorwaarde dat de overheidsremedie niet slechter is dan de marktimperfectie). Marktimperfecties kunnen heel gevarieerde oorzaken hebben. Voor de markt van ziekteverzekeringen gaat het vooral om averechtse selectie: in een volledig vrije markt kunnen juist mensen die het nodig hebben zich niet of zeer moeilijk verzekeren.
Dat is vrij eenvoudig in te zien als je de groep mensen bekijkt die erfelijk belast zijn of al duidelijk symptomen van een ziekte hebben (‘pre-existing conditions’). Ziekteverzekeraars weten dat deze mensen hoge ziektekosten zullen veroorzaken en moeten deze mensen dan ook veel hogere premies aanrekenen als ze winstgevend willen blijven. Die premies kunnen echter zo hoog worden dat ze onbetaalbaar worden. Mensen met ‘pre-existing conditions’ vallen dan uit de boot.
Er is dus een overheid nodig om de markt te reguleren en averechtse selectie tegen te gaan. Dat kan door op te leggen dat er eenvoudig gesteld maar één premie mag aangerekend worden, ook voor mensen met ‘pre-existing conditions’. Die gemiddelde premie moet dus verhoogd worden, waardoor het voor de gezondste mensen niet meer rendabel is om een ziekteverzekering af te sluiten. Die mensen verdwijnen uit het klantenbestand, waardoor de gemiddelde kosten stijgen, en dus ook de gemiddelde premie. Hierdoor zullen ook de iets minder gezonde mensen geen ziekteverzekering meer kopen, waardoor de premies nog wat verhoogd moeten worden. Dit mondt uit in een zogenaamde ‘death spiral’ waarbij niemand nog een ziekteverzekering kan of wil kopen.
Obamacare lost dit op door op te leggen dat iedereen zich moet verzekeren, ook de meest gezonde mensen. Op die manier worden de verschillende gezondheidsrisico’s gepoold. Toch zal dit voor sommigen nog te duur zijn, maar Obamacare voorziet ook subsidies opdat iedereen een ziekteverzekering kan kopen. De ‘skinny repeal’ wil de individuele verplichting van Obamacare afschaffen, wat dus wellicht tot een ‘death spiral’ leidt.
Nu de Republikeinen aan de macht zijn, wordt duidelijk dat een efficiënt alternatief zonder verplichting en zonder subsidies niet bestaat, tenzij je miljoenen Amerikanen hun ziekteverzekering laat verliezen. Dat is te zien op bijgaande grafiek, die het aantal onverzekerden vergelijkt tussen het initiële senaatsvoorstel van de Republikeinen en Obamacare. Al in 2018 zouden 15 miljoen Amerikanen onder het Republikeinse systeem hun ziekteverzekering verliezen. Tegen 2026 loopt dat op tot meer dan 20 miljoen.
Politiek is een raar beestje, en het is dus best mogelijk dat de Republikeinen nog liever miljoenen Amerikanen zonder ziekteverzekering zetten dan hun gezicht te verliezen en te moeten toegeven dat hun zeven jaar lange mantra van ‘repeal and replace’ onzin was. Maar het betekent ook dat de Republikeinse partij in dat geval naar alle waarschijnlijkheid een zware verkiezingsnederlaag zal lijden bij de verkiezingen in november 2018.
Deze tekst verscheen eerst als column voor De Tijd.
